Inscription programme Action Relève Coop | VIVACO groupe coopératif

Nom complet*

Nom de la ferme

Secteur d'activité

Êtes-vous membre de VIVACO groupe coopératif?

Numéro de membre

Téléphone*

Courriel*

Adresse*

Ville*

Code postal*

Date de naissance*

Comment avez-vous entendu parler du programme

Autre commentaire

Les champs suivis d'un astérisque (*) sont obligatoires

Formulaire d'inscription Action Relève Coop