Coop des Bois-Francs

Formulaire inscription - Releve Coop

Prénom :
Nom :
Nom de la ferme :
Secteur d'activité :
Êtes-vous membres de la VIVACO groupe coopératif ? :
Oui
Non
Numéro de membre :
Téléphone :
Telecopieur :
Courriel :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Date de naissance :
Comment avez-vous entendu parler du programme Action Relève Coop ? :
Par le dépliant reçu dans l’Express
Par le dépliant remis par une connaissance
Sur le site web de VIVACO groupe coopératif
Par un représentant de VIVACO groupe coopératif
Par un candidat à la relève des années passées
Via mon programme d’étude (spécifiez lequel et l’établissement)
Autre
Autres, précisez :